费用理赔申请案例

客户李某，2022年频繁性进行疾病医疗住院费用理赔申请，且诊断均为“支气管炎、急性扁桃体炎、肺炎”，每次住院7-9天，且为交通不便的偏僻乡镇非定点医院，公司考虑客户所在地偏僻，就医确实困难，一直给于申请认可。通过核实近期理赔资料诊疗情况，均为简单输液治疗，无其他其他方式检查及治疗。透过客户申请理赔次数及病历、费用资料整体分析，客户存在虚假住院、挂床、小病大养的可能。后续，通过至当地医院走访调查，系医院管理不严，病历无电子归档，且诊疗信息随意，夜间病房管理不严，实质性无病号留宿。客户利用这一空挡，要求医院多次对炎症给于住院治疗，且仅在病房输液完成后回家并未住院，要求住院仅用以商保报销为目的。核实后明确警示客户，并予以追偿，客户态度积极、协助配合处理。公司最终对此医院进行黑名单处理，且客户后续所有理赔将不再享受快赔、特色预赔、闪赔、免收资料等特色服务，将按程序进行风险标记调查审核。